12月7日，我国首版《商业健康保险创新药品目录》(以下简称“商保目录”)正式发布。首批纳入的19款药品覆盖肿瘤、罕见病、慢性病等治疗领域，其中9款一类新药、5款CAR-T药物和6款罕见病药物广证策略，与基本医保形成互补衔接。
商保目录的出台标志着医保与商保协同进入实质性阶段。按照设想，目录将先与各地普惠型商业医疗保险(如“惠民保”)对接，再逐步扩展。国家医保局已明确支持保险机构依托目录开发新产品、优化理赔服务。目录的建立只是第一步，真正落地仍面临医院准入难、“折扣返还”风险把控、罕见病保障机制完善等挑战，需在市场与制度磨合中逐步破解。
相关政策衔接已进入实质性推进阶段。在商保目录正式发布前，中国医药创新促进会已组织创新药企与保险相关行业展开研讨，就目录落地后的协同实施机制进行前瞻性交流与务实探讨，为后续工作推进奠定基础。来自创新药企和保司的代表齐聚一堂，就目录落地过程中的关键议题交换意见，为构建可持续的协同发展模式凝聚共识。
01
建立激励机制，破解进院“最后一公里”难题
目录配套“三除外”政策免除了创新药在用药占比、医院总额预算及DRG考核方面的限制，为药物进入医院打开了理论上的通道，但医院在实际配备和使用环节仍面临挑战。
然而，政策善意是否能完全打通进院“最后一公里”仍需通过实践检验。引进创新药需承担仓储、管理等额外成本，加重了医院作为“成本中心”的工作。随着商保目录的建立和推广，如何在商保合作中建立合理的成本补偿与激励机制，已成为推动创新药落地亟待解决的关键问题。
有保险业人士指出，商保在医院收入中占比不足3%，缺乏医保的支付杠杆和行政约束力，难以复制车险与4S店的深度合作模式。要激发医院动力，可以尝试构建利益共享机制。
有药企建议参照医保“结余留用”模式，将目录内药品使用与医院绩效挂钩广证策略，例如通过“处方服务费”或“临床管理奖励”等形式，使医院在提供创新药治疗时获得合理回报。同时，推动商保更深入参与临床环节，通过数据共享、疗效挂钩支付等方式，将保险支付与疗效挂钩，形成“优效优价”的良性循环。
02
打破数据壁垒，降低“折扣返还”风险
商保目录的价格协商环节已完成，24个参与药品中19个成功入选，降价幅度15%-50%。但价格确定后，仍需破解操作层面的协同难题。
当前通过协商形成的药品价格，主要作用于商业保险公司与药企的结算，患者购药时仍按药品公开挂网价格支付，保司则依据标价向患者进行理赔。此后，药企会按照事先与保险公司商定的折扣比例(例如标价1万元的药品折扣30%)，将差额部分返还给保险公司。通过“折扣返还”，保司实际支出的药品费用得以降低，同时也可以保障患者的用药可及性。
然而，返款机制的实际落地面临操作层面的多重风险。多家入选商保目录的药企相关负责人都表示，“折扣返还”的合规风险是企业最大的担忧，返款路径缺乏常态化、可复制的操作标准，导致财税处理存在不确定性。随着返款规模逐步扩大，业界迫切期待大型保险机构能牵头形成标准化示范案例，并通过政策试点获得明确的操作指引与合规确认，以稳定市场预期。
此外，若患者同时投保多份保险(如惠民保与百万医疗险)，因区域数据不通，药企可能面临重复返款风险，增加药企的负担；更突出的是责任分配“倒挂”问题：依“先理赔先得”规则，理赔速度快、赔付额低的普惠型保险可能优先占用全部返款额度，而保障更充分的百万医疗险反而无法获得补偿。
另一方面，保司则面临目录放量带来的定价压力。随着“三除外”政策提升药品可及性，目录内药品使用率预计大幅增长，但缺乏历史数据预测放量幅度与速度，保司精算定价面临高度不确定性。过度保守的定价会导致保费过高，流失健康客户；过度激进的定价又可能因赔付激增导致产品亏损。
参会药企和保司代表均认为破解困境需构建全国统一的药险信息平台，实现处方、理赔、返款等流程标准化、透明化。从长远看，唯有通过数据共享与流程重构广证策略，才能在提升创新药可及性的同时，确保支付链条各方的风险可控与商业可持续，最终形成医保、商保、药企与患者多方共赢的健康生态。
03
从单点合作到生态共建
商保目录的全面落地将分阶段、多路径推进。短期内，保司将通过现有产品渠道快速对接。惠民保覆盖广、门槛低，是首要渠道；百万医疗险参保人支付能力强，是创新药放量的重要市场。短期以惠民保为核心承接载体，院外零售药店为主要配备渠道；长期需向百万医疗险、定制型保险延展，同时研发团险等方案，推动院内院外协同，且药企商业模式变革需以“规模突破”为前提。
合作模式将从易到难逐步深化。初期以“药品折扣返还”为主，中期推进数据共享和系统对接，长期向“产品定制”和“健康管理”等深度合作演进。
药企期待与保司建立战略合作，共同开发基于疗效保障的保险产品，探索“风险共担”模式，推动医疗数据合规共享。有药企建议建立“白名单”制度，对合作良好的企业给予流程优化支持。
政策层面，相关部门正在研究商保结算配套措施，包括推动“商保一站式结算”、优化药企返款税务处理等，为目录落地创造有利环境。
业内有观点认为，商保目录的成功落地需要建立新型合作生态。这个生态应以患者为中心，通过数据共享实现精准保障，通过利益平衡实现可持续运行。随着配套措施的完善，商保目录有望成为推动创新药可及性的重要力量，最终形成医保保基本、商保满足多样化需求的多层次保障格局。
04
探索罕见病保障机制
罕见病用药保障作为商保目录落地过程中的重点议题，其特殊性源于患者群体规模有限但医疗需求迫切、治疗费用高昂的特点。首版商保目录纳入的6种罕见病药物，覆盖神经母细胞瘤、戈谢病等5种疾病，体现了政策对罕见病患者群体的关注。
在实践层面，罕见病保障机制的构建仍面临一些需要优化的环节，例如赔付政策衔接有待进一步细化，以更好保障患者治疗的连续性。同时，由于罕见病地域分布可能不均，探索区域协同或更高层面的风险调剂机制，有助于平衡局部地区可能出现的支付压力，提升保障体系的稳定性和可持续性。
药企代表指出，罕见病用药中儿童用药占比较高，加强保障不仅关乎健康公平，也具有显著的社会意义。当前，国家医保局已在部分省市试点罕见病用药保障机制，通过设定赔付上限、探索风险调剂金等方式积累经验。这为商保目录内罕见病药品的落地提供了有益的参考。
从长远看，罕见病保障水平的提升有赖于政府、保险机构、药企及社会多方力量的共同参与，通过创新支付模式、完善数据共享、优化风险分担等方式，逐步构建更为健全的多层次保障体系。
未来，随着商保目录的动态调整和各地试点经验的积累，罕见病用药保障机制有望在平衡各方诉求、控制整体风险的基础上，探索出更具包容性和可持续性的发展路径，为罕见病患者提供更为坚实的用药保障。
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